根據國外的統計資料:美國每年因醫療疏失造成的死亡人數約為44,000~98,000人,所耗費的社會成本約為350~500億美元,這些數字恐怕遠超過於一般人所能預期,也提醒我們要正視病人安全及醫療品質的重要性。
● 醫療異常事件分為四項,分別是:
1. 警訊事件:非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失,如:病人自殺、手術部位錯誤等。
2. 不良事件:因醫療處置引起,而非原有疾病造成的傷害,如:處置不當,造成病人住院時間延長。
3. 未造成傷害之事件:錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害,如:吃錯藥物,但未造成任何不良後果。
4. 跡近錯失:因即時的介入而使傷害未真正發生,如:給藥前發現藥物不對,未將藥品交付病人。
會造成醫療糾紛的,大多是指警訊事件或不良事件,而每一起警訊事件或不良事件的背後,卻隱藏著10~30起未造成傷害之事件以600起跡近錯失;這表示,社會大眾所知道的醫療異常事件,只不過是冰山一角,且病人安全為全球性的議題,醫療傷害的發生並非偶發。異常事件之所以會發生,其實是一連串的錯誤來造成,很少是單一個人的疏失所引起,約有75%是因為整個醫療系統的錯誤。
有鑑於此,醫療院所應積極推動加強病人安全的相關對策,大致上有:鼓勵病人主動發問、教育病人重視藥袋標示之資訊、鼓勵病人主動告知用藥紀錄、持續推廣「用藥紀錄卡」等工作。在具體成果方面,藥袋標示項目除達到衛生署13項規定及3項建議之外,建議加註藥品外觀、藥品使用期限等防止藥物錯誤及過期的措施,確保民眾在家中的用藥安全。另外,積極推廣「用藥紀錄卡」,教導民眾瞭解其用途及重要性,並將之視為如健保卡一般的重要證件,均能隨身攜帶。
很多民眾不知道「用藥紀錄卡」是什麼東西,簡單來說,就是個人的藥歷檔案,內容包含醫師開立的藥品及稱及用法等資訊。主要是避免病人去其他醫院看診時,醫師在不知情的情況下,開立了藥理作用相同的藥品,造成重複用藥的情形,或是開立不能與上一批藥物併用的品項,造而造成嚴重的藥物交互作用,危害病人健康。另外,在「用藥紀錄卡」上加入病人的過敏藥物,避免他院醫師開立不適合的處方,若能夠將同院不同醫師開立的藥物統合為完整的藥史,提供病友索取,那就更為理想。
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