抗老的迷思與重建(三)

«結論:這七大問題都極其複雜,而且解決方案更加困難,沒有任何一個問題接近解決的地步。
☼老年人的孱弱非但可以預防,而且只要適當運動,甚至可以逆轉。想像一個所有高齡老人都能夠照顧自己、享受人生、支持所愛者,而非相反情況的世界,這樣的幸福狀態會一直持續到死亡之前。
☼喪失肌肉力量是造成老年人行動障礙的原兇。透過六到八週的體能訓練,體力就能倍增。
☼許多行動侷限於安養院或住家的老年人,不免顯現出痴呆或無動於衷的冷漠態度,但目前學界已知,智力方面的剌激能夠避免這樣的情況。當然,並不是說閱讀或去參觀博物館就能減少中風的頻率,但這樣的活動能維持大腦神經鍵的聯結,不論年歲,都可能會促進新腦細胞的發展,讓我們保持警覺、心靈的活力和好奇心。
☼我們必須知覺身體上逐漸發生的變化,智者教導自己闡釋這些訊息的方法:每天,每個機會都還待我們擷取最精華的部分,而就像所有的藝術一樣,要這樣揮灑自如,必須提高警覺、事前規劃、並且付諸實行,而這一些都能帶來伴隨成就的快樂和滿足。
☼未來老化的新定義,如「老年時期」與「黃金時期」會畫上等號,在不久的將來,「老年時期」這個字眼就會遭到淘汰。黃金時期將不再是人生遲暮,等待餘輝盡滅時的慨嘆字眼,相反的,黃金時期將表示您可以有閒、有力、有智慧、活出所您嚮往以久的人生。黃金歲月將會是您所擁有的最美好歲月。
☼對年老的恐懼通常比年老本身更糟,在你認定自己別無選擇之前,非得先看到你無能為力的證據,而非只是認定自己無能為力。
☼未來抗老的前瞻作法建立在四項有別傳統的基本準則之上:
1.抗老醫學具機能性-意思是我們不只關心您的身體可能出了什麼問題,相反地,我們的目標是改善並活化身體所有機能-使身體更強健、更年輕。
2.抗老醫學具預防性-疾病一旦大舉發作,即使最好的藥物和治療時仍希望渺茫,因此我們採取積極主動的措施,以營養和代謝療法預防老化帶來的疾病
3.抗老醫學具整體性(holistic)-傳統醫學系統通常視病人為器官的集合體,由各科專家分別醫治,結果是許多人雖經一群醫師診療,病人還是深感病痛。相反地,抗老醫學把身體視為整體,也把個人視為一個整體,每個健康層面都以全人的角度來老量及治療。
4.抗老醫學具整合性-很不幸地,醫療界已分裂為高度政治化的陣營,傳統和另類醫學之間存在極大不信任甚或敵意。有些傳統醫療的醫生堅稱所有藥草和營養療法都是騙人的,有些另類醫療的醫生則認為所有藥品都是毒;當然這些極端的說法都不屬實,而且這類刻板頑固的想法只會阻礙進步。抗老醫學的特殊之處在於,提供真正整合性的醫療。當我們保持開明但不忘科學,我們便可結合傳統醫學和另類醫學兩者最佳也最有效的療法。
«結語
☼因為歲月是機會,就像青春本身一般,只是做另一身打扮,而隨著黃昏漸逝,薄暮漸散,穹蒼滿是白日見不著的滿天星斗。
☼若你錄記老年的智慧是有益的,年輕時就會盡力發揮自己,讓你的老年不致匱乏。

抗老的迷思與重建(二)

☼在思考個人行為如何影響老化的速度和程度時,要瞭解正常的老化並不是疾病,但老化的過程卻會累積長久的影響,最後就是造成個人死亡的疾病。而我們之所以追求最理想的生活方式,其目標就是要減緩這逐漸轉變的過程-大幅延緩抵達疾病終點的門檻。
☼骨質密度隨年歲增長而降低,其實是細胞製造新骨骼能力複雜變化的結果,因此對抗骨質流失尤其重要,而在婦女身上,只要沒有併發症,也可再加上荷爾蒙治療。如果骨質疏鬆的情況嚴重,則該做其他的藥物治療。
☼好奇心和追求知識都是卓越的生命力-甚至可以說,是性靈上的追求。它是一種驅動的特質,不只是在心靈上,而且就某種程度的生理上,也會驅動你。大腦會以我們目前還不得而知的方式影響身體。同時用在事業生涯上的精力不知不覺地轉變成為學習而學習,和為創造而創造,因此讓我們不由自主或刻意追尋這樣的樂趣。
☼若有事情必須完成,不論你是九十六或五十六,都務必把它們完成,歲數只是數日子。不過你也應該明白一個觀念:隨著年歲增長,你亦會遭逢因年齡而造成的一些極限。但一旦了解了這些極限,你就能在這些極限中尋求彈性。
☼挫折感是人生的敵人,對你的健康和生命都會造成非常負面的影響,因此你必須面對它,否則它就會傷害你,甚至造成性靈上的傷害-挫折的時間太長,對人有害,了解到該如何以各種方式面對挫折和憤怒。你必須學習如何應付這些事物,而隨著你年歲增長,它們也益發重要,因為年齡也會使事物不再如你年輕時那麼有彈性。年輕時最重要的優勢,就是不論身、心兩方面都容許較大的彈性。然隨著年歲增長,可以用我所謂的智慧來取代它。
☼未經檢視的人生不值得活。盯視問題的時間若夠長夠久,就能看出你在其間所扮演的角色。
☼每一位老年人在家庭和社會中,都必須維持他獨特的個人角色-要有目標、有價值、有尊嚴,不只是自我觀感如此,實際上也必須如此。年輕人必須如此對待老年人,而老年人也必須自尊自重,才能讓年輕人如此對待。而這樣的結果必須會對他人有所貢獻,這是相互的關係。
☼英國科學家葛雷(Aubrey de Grey)針對「操控去老化之策略」,提出死亡的七大殺手,以及對抗這些殺手的構想:
1. 細胞的流失、萎縮和退化:在細胞死後無法自我取代的組織中,老化的因素特別重要,比如心臟和腦。葛雷的解決之道是引進成長因子,剌激細胞分化,並且定期注射取代這些舊細胞的幹細胞。
2. 不需要的細胞積聚:人體不需要的細胞包括脂肪細胞-容易增生,非但會取代肌肉,而且會降低人體對胰島素的反應能力,造成糖尿病;衰老的細胞-累積在我們關節的軟骨中。葛雷認為科學家應該能及時發明免疫體或其他化合物,讓這些細胞表層的受器接受之後自我摧毀,而不影響到其他沒有這些獨特受器的細胞。
3. 染色體突變:突變最不利的結果就是造成癌症。癌細胞之所以不死,是如同端粒的反應和端粒酶在維持其長度時所扮演的角色。若我們能消除製造這類端粒酶的基因,癌細胞就會死亡。葛雷對於這個問題的解決之道,是按時(因為某些理論基礎,建議年限是十年)以沒有那個基因的幹細胞,取代我們原有的幹細胞。
4. 粒線體的突變:粒線體是製造細胞活動所需能量的發電機,包含少量的DNA,由於這些DNA未在細胞核染色體內受保護,因此特別突易突變。葛雷的因應之道是由染色體DNA複製這些基因(共有十三對),將之放進細胞核內的DNA中,就能不受突變的影響。
5. 細胞內的「垃圾」堆積:這裡的垃圾指的是因細胞膜內大分子分解而產生的許多複雜物質。細胞膜內稱作溶酶體(lysosome)的結構是這種分解的主要微空腔結構,因此這些垃圾就會聚積其間,造成某些種類細胞的功能失調,動脈硬化症就是最明顯的例子。要解決這個問題,葛雷的建議是針對相關細胞內的溶酶體提供基因,產生額外的酵素,消化不必要的物質。這種基因的來源是某些土壤細菌,科學界觀察埋在土裡的動物屍體並不會分解為垃圾,因此有這樣的推論。
6. 細胞外「垃圾」累積:細胞浸潤其間的細胞外液很可能含有無法分解的蛋白質聚合體,結果就產生一種稱為澱粉樣蛋白(amyloid)的物質,這正是在阿茲海默症病人腦中發現的物質。葛雷的因應之道是接種一種尚待開發的物質,剌激細胞吞噬侵犯的物質。
7. 細胞外蛋白質的交聯:細胞外液包含了許多有彈性的蛋白質分子,這些分子長久以來均無變化,其功能是讓某些組織有彈性、透明或有高強度的張力。不過在長達一生的時期中,偶爾會有化學反應影響這些分子,改變了它們的物理或化學特性。這些變化中,分子之間有一種稱作交聯的化學聯結發展,會造成相關組織喪失彈性或增厚。比如若此組織是血管壁,則缺乏擴張性就會造成高血壓。葛雷解決此問題的方法是,設法找出能夠破壞交聯而不傷害其他的化學或酵素。

抗老的迷思與重建(一)

抗老:老是這樣怎麼行!
Ø 最好不要亂動
Ø 無法有性生活
Ø 只能含飴弄孫
Ø 有退休金就足夠
Ø 專心養老就對了

«抗老新觀念
要認清自己是上了年紀的人
不要認為自己是上了年紀的人
☼核心價值:老化是藝術不是結束
☼ 老化的進展是如此徐緩地發生,我們才驚覺它已經完全掌握了我們。年齡以從容的步伐,無聲無息卻堅定地跟在我們的身後,趕上我們,與我們合而為一,而從頭到尾,我們卻一直否認它的逼近。最後它進入我們體內深處,不只占據,而且成為我們的本質。
☼韶華流逝不只能讓我們的心智更專注,也讓我們的精力更集中,因為它告訴我們,一切不可能再持續,我們必須由雖已減少但依舊豐富的庫藏中盡情揮灑。自此之後,我們必須只發揮所長,然這些所長中較有意義的部分,比起以往也可能不曾稍減。人生的黃金時代應該是我們集中能力焦點的時刻,也因此,才凝聚了它們的價值力量。
☼老年是該:發揮並運用你的能力:彌補原本潛藏的缺失。面對老化不只是沉著平靜地面對,而且要掌握方法,阻止或減少老化最惡意的攻擊-並且化失為得,達到我們為自己所設的目標。
☼老年要活得精彩,秘訣就在審慎現實,分辨事實和幻想之別,引導自己實現合理可行的目標。
☼面對老年的性慾和性能力-有哪一位男士不曾想過衰老對這方面的影響?有哪一位女士不曾疑惑她的性慾或者無慾,以她的年齡而言是否「正常」?男女之間性慾和坊間性指南所謂的「表現」,其實是由複雜的生理、感官和情感因素相互作用而成的,要達到滿足,各種因素必須巧妙配合、達到協調。可以想見的是,這些作用之中,不論是神經、血管、荷爾蒙和其他生理因素的功能,都會隨年歲增長而逐漸衰退;配合完美時機以達到滿足效果的協調狀態,同樣也會減少。在這種情況下,心理障礙因素的影響,至少和年輕時同樣重要,只是在年輕時動物性的衝動能克服心理障礙,而年長時這樣的衝動已衰退。
☼老人的智慧來自適度、仁慈、冷靜及自制。
☼光陰老爹未必總是嚴酷的父親。雖然他從不為任一子女逼留,但對善待他的人,卻總是溫柔以對。
☼只要改變生活型態,就能大幅調整遺傳的宿命。
☼即使光陰無情地侵略我們的細胞、組織和器官,只要在較年輕時適當地保養照料身體,就能降低、減緩,有時甚至能逆轉時間造成的影響。

糖糖危機－糖尿病及相關併發症之預防與治療（四）

五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（三）延後葡萄糖分解藥品為甲型糖分解抑制劑acarbose，單獨使用降血糖效果有限，需搭配其餘的口服降血糖藥物，合併治療，每日1~3餐，每次1~2錠，隨餐服用，主要功能為抑制食物分解(多醣分解成單醣)，延長葡萄糖在小腸吸收時間，此類藥品適用於老年人及腎病患者，服藥期間可能會產生腹脹、腹瀉、腸阻塞等症狀，需回診做進一步處置。由於是糖分解抑制劑，若發生低血糖，須給予小分子的葡萄糖錠緩解不適症狀。
（四）新型口服降血糖藥二基-4抑制劑 (dipeptidyl peptidase-4；DPP-4)，學名為 sitagliptin phosphate，作用機轉是以強化自體血糖調節能力，延長腸促胰泌素系統(incretin system)作用來達到治療效果，且大幅減少了傳統刺激胰島素分泌藥品可能產生的體重增加、突發性低血糖風險。當進食後血糖升高，腸促胰泌素(incretin) 會促使胰臟增加胰島素分泌、並同時抑制升糖激素分泌，間接作用於肝臟，停止將肝醣生成葡萄糖，增加肝醣儲存。當食物消化分解後，人體小腸會分泌一種名為二基 (DPP4) 的酵素，此酵素會破壞腸促胰泌素的作用，sitagliptin phosphate可藉由抑制DPP-4，延長體內腸促胰泌素荷爾蒙的活性濃度，間接增加胰臟分泌胰島素及肝臟調控肝醣儲存的能力，因而幫助第2型糖尿病患者降低血糖濃度。腸促胰泌素間接誘使β細胞分泌胰島素之作用，是取決於葡萄糖濃度 (glucose dependent)，當血中葡萄糖濃度低於70 mg/dL時，即不具刺激β細胞分泌胰島素作用，因此單獨使用sitagliptin phosphate引發低血糖機率極低。根據2008年美國糖尿病學會治療指引，第二型糖尿病治療首選仍然是metformin合併生活、飲食、運動之控制，每三個月監測一次糖化血色素，若仍大於7%，則可考慮加上磺醯尿素、meglitinides促胰島素分泌藥品或是胰島素增敏劑、甲型糖分解抑制劑等其中一類藥品。若胰臟Beta細胞分泌功能已變差，必要時可考慮搭配基礎胰島素控制。而美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究協會在2008年11月發表了新的第二類型糖尿病治療聲明，將DPP4等GLP-1 促進劑列為經生活調整且並用metformin後，血糖控制仍不理想之合併選擇治療藥物之一，其使用位階與thiazolidinediones類相當。

參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
3. A Ceriello and S Colagiuri.International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Diabet Med. 2008: 25(10): 1151-1156.
4. Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: 1427-1483.
5. 中華民國糖尿病學會 2006 第2型糖尿病照護指引。
6. 許惠恆、李碧雲、汪宜靜等，糖尿病衛教系列指導單張_認識糖尿病系列，中華民國糖尿病衛教學會，2007。
7. American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. 2009.
8. Nathan DM, et al. The ADA and EASD released a new consensus statement in November 2008 for the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:193-203.
9. David A. D'Alessio*, Amanda M. Denney, Linda M. Hermiller, Ronald L. Prigeon, Julie M. Martin, William G. Tharp, Monica Liqueros Saylan, YanLing He, Beth E. Dunning, James E. Foley, and Richard E. Pratley .Treatment with the DPP-4 inhibitor Vildagliptin improves fasting islet-cell function in subjects with Type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metab. 2008;1-25.
10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.
11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
資料來源:藥師週刊

糖糖危機－糖尿病及相關併發症之預防與治療（三）

糖糖危機－糖尿病及相關併發症之預防與治療（三）
五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（二）胰島素增敏劑主要作用是降低周邊胰島素阻抗，促進肌肉細胞對葡萄糖的利用，以biguanide類的metformin為首選，此藥尚有延緩胃腸道對葡萄糖吸收、增加肝糖儲存及少許降血脂功能，較不會引起體重增加，部分病人服藥初期，可能具腸胃道刺激作用，易引起噁心、食慾差、腹瀉、腹脹、金屬味感等副作用，與食物併服且由低起始劑量投予，緩慢增加劑量，應可降低腸胃刺激，改善症狀，美國糖尿病協會(ADA)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)於2009年共同發表的治療指引，建議metformin用於具有極高糖尿病風險之病患，包含空腹血糖異常和葡萄糖耐受不良合併其他抽菸、家族遺傳史、血壓及血脂異常等心血管風險因素，以及肥胖和年齡小於60歲患者。但對於腎功能不良者，肌酸酐 (creatinine) 大於1.4 mg/dl以上，藥師應主動建議調降劑量，肌酸酐超過2.0 mg/dl，則須強烈建議醫師停用metformin，改以thiazolidinediones類藥品替代。
已上市的thiazolidinediones類藥品有rosiglitazone與 pioglitazone，另外有合併metformin的複方。Thiazolidinediones可以和對於脂肪及肌肉代謝基因調節的PPAR-r接受器結合，除降低胰島素阻抗，促進葡萄糖利用，亦可減少肝臟對葡萄糖之輸出之功效，亦可降低三酸甘油脂(TG) 、增加高密度脂蛋白(HDL)，但需經數週達穩定血中濃度後，才能逐漸發揮藥效；此類藥品有水分滯留副作用，可能導致或加重心衰竭症狀，服藥期間需密切監測體重變化，若短期增加過快，出現呼吸困難、水腫症狀，建議病人盡速回診調整劑量或停藥，尤其是合併鬱血性心衰竭NYHA? Class III或IV者，禁止使用；TZD類藥物，主要透過肝代謝，開始接受治療的前八週，至少每月需監測血清AST、ALT，之後約三個月至半年，定期監測，若超過正常值2.5倍之肝功能異常患者，建議停藥。
參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
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9. David A. D'Alessio*, Amanda M. Denney, Linda M. Hermiller, Ronald L. Prigeon, Julie M. Martin, William G. Tharp, Monica Liqueros Saylan, YanLing He, Beth E. Dunning, James E. Foley, and Richard E. Pratley .Treatment with the DPP-4 inhibitor Vildagliptin improves fasting islet-cell function in subjects with Type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metab. 2008;1-25.
10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.
11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
資料來源:藥師週刊