糖糖危機－糖尿病及相關併發症之預防與治療（四）

五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（三）延後葡萄糖分解藥品為甲型糖分解抑制劑acarbose，單獨使用降血糖效果有限，需搭配其餘的口服降血糖藥物，合併治療，每日1~3餐，每次1~2錠，隨餐服用，主要功能為抑制食物分解(多醣分解成單醣)，延長葡萄糖在小腸吸收時間，此類藥品適用於老年人及腎病患者，服藥期間可能會產生腹脹、腹瀉、腸阻塞等症狀，需回診做進一步處置。由於是糖分解抑制劑，若發生低血糖，須給予小分子的葡萄糖錠緩解不適症狀。
（四）新型口服降血糖藥二基-4抑制劑 (dipeptidyl peptidase-4；DPP-4)，學名為 sitagliptin phosphate，作用機轉是以強化自體血糖調節能力，延長腸促胰泌素系統(incretin system)作用來達到治療效果，且大幅減少了傳統刺激胰島素分泌藥品可能產生的體重增加、突發性低血糖風險。當進食後血糖升高，腸促胰泌素(incretin) 會促使胰臟增加胰島素分泌、並同時抑制升糖激素分泌，間接作用於肝臟，停止將肝醣生成葡萄糖，增加肝醣儲存。當食物消化分解後，人體小腸會分泌一種名為二基 (DPP4) 的酵素，此酵素會破壞腸促胰泌素的作用，sitagliptin phosphate可藉由抑制DPP-4，延長體內腸促胰泌素荷爾蒙的活性濃度，間接增加胰臟分泌胰島素及肝臟調控肝醣儲存的能力，因而幫助第2型糖尿病患者降低血糖濃度。腸促胰泌素間接誘使β細胞分泌胰島素之作用，是取決於葡萄糖濃度 (glucose dependent)，當血中葡萄糖濃度低於70 mg/dL時，即不具刺激β細胞分泌胰島素作用，因此單獨使用sitagliptin phosphate引發低血糖機率極低。根據2008年美國糖尿病學會治療指引，第二型糖尿病治療首選仍然是metformin合併生活、飲食、運動之控制，每三個月監測一次糖化血色素，若仍大於7%，則可考慮加上磺醯尿素、meglitinides促胰島素分泌藥品或是胰島素增敏劑、甲型糖分解抑制劑等其中一類藥品。若胰臟Beta細胞分泌功能已變差，必要時可考慮搭配基礎胰島素控制。而美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究協會在2008年11月發表了新的第二類型糖尿病治療聲明，將DPP4等GLP-1 促進劑列為經生活調整且並用metformin後，血糖控制仍不理想之合併選擇治療藥物之一，其使用位階與thiazolidinediones類相當。

參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
3. A Ceriello and S Colagiuri.International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Diabet Med. 2008: 25(10): 1151-1156.
4. Buse JB et al. In Williams Taxtbook of Endocrinology, 10th ed. Philadelphla, Saunders, 2003: 1427-1483.
5. 中華民國糖尿病學會 2006 第2型糖尿病照護指引。
6. 許惠恆、李碧雲、汪宜靜等，糖尿病衛教系列指導單張_認識糖尿病系列，中華民國糖尿病衛教學會，2007。
7. American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. 2009.
8. Nathan DM, et al. The ADA and EASD released a new consensus statement in November 2008 for the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:193-203.
9. David A. D'Alessio*, Amanda M. Denney, Linda M. Hermiller, Ronald L. Prigeon, Julie M. Martin, William G. Tharp, Monica Liqueros Saylan, YanLing He, Beth E. Dunning, James E. Foley, and Richard E. Pratley .Treatment with the DPP-4 inhibitor Vildagliptin improves fasting islet-cell function in subjects with Type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metab. 2008;1-25.
10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.
11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
資料來源:藥師週刊

糖糖危機－糖尿病及相關併發症之預防與治療（三）

糖糖危機－糖尿病及相關併發症之預防與治療（三）
五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（二）胰島素增敏劑主要作用是降低周邊胰島素阻抗，促進肌肉細胞對葡萄糖的利用，以biguanide類的metformin為首選，此藥尚有延緩胃腸道對葡萄糖吸收、增加肝糖儲存及少許降血脂功能，較不會引起體重增加，部分病人服藥初期，可能具腸胃道刺激作用，易引起噁心、食慾差、腹瀉、腹脹、金屬味感等副作用，與食物併服且由低起始劑量投予，緩慢增加劑量，應可降低腸胃刺激，改善症狀，美國糖尿病協會(ADA)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)於2009年共同發表的治療指引，建議metformin用於具有極高糖尿病風險之病患，包含空腹血糖異常和葡萄糖耐受不良合併其他抽菸、家族遺傳史、血壓及血脂異常等心血管風險因素，以及肥胖和年齡小於60歲患者。但對於腎功能不良者，肌酸酐 (creatinine) 大於1.4 mg/dl以上，藥師應主動建議調降劑量，肌酸酐超過2.0 mg/dl，則須強烈建議醫師停用metformin，改以thiazolidinediones類藥品替代。
已上市的thiazolidinediones類藥品有rosiglitazone與 pioglitazone，另外有合併metformin的複方。Thiazolidinediones可以和對於脂肪及肌肉代謝基因調節的PPAR-r接受器結合，除降低胰島素阻抗，促進葡萄糖利用，亦可減少肝臟對葡萄糖之輸出之功效，亦可降低三酸甘油脂(TG) 、增加高密度脂蛋白(HDL)，但需經數週達穩定血中濃度後，才能逐漸發揮藥效；此類藥品有水分滯留副作用，可能導致或加重心衰竭症狀，服藥期間需密切監測體重變化，若短期增加過快，出現呼吸困難、水腫症狀，建議病人盡速回診調整劑量或停藥，尤其是合併鬱血性心衰竭NYHA? Class III或IV者，禁止使用；TZD類藥物，主要透過肝代謝，開始接受治療的前八週，至少每月需監測血清AST、ALT，之後約三個月至半年，定期監測，若超過正常值2.5倍之肝功能異常患者，建議停藥。
參考資料
1. Gareth Williams, John C. Pickup. Handbook of Diabetes, 3rd Edition. 2004.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007:30 (suppl 1) S4~S41
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10. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72.
11. Mazzone T. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the meta picture. Lancet 2009; 373: 1737-38.
（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
資料來源:藥師週刊